中国红十字基金会飞鹤抗击新型冠状病毒疫情 专项基金资助申请书 2020/2/8

中国红十字基金会飞鹤抗击新型冠状病毒疫情

专项基金资助申请书

 

一、申报须知

(一)本资助申请表由中国红十字基金会飞鹤抗击新型冠状病毒疫情专项基金(以下简称“飞鹤抗疫基金”)制作并解释;

(二)该基金资助对象为武汉及周边地区、黑龙江省抗击新型冠状病毒感染的肺炎疫情的一线医务人员以及其他管委会审议通过同意资助的情况;

(三)所有申报资料由申请人或其直系亲属填报,并保证所有资料的真实性和完整性;

(四)本申请表的递交并不代表已经获得救助资格;

(五)飞鹤抗疫基金负责所有申报资料的审核和审批工作;

(六)获得救助资格的资助款的拨付由飞鹤抗疫基金统一负责;

(七)对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,飞鹤抗疫基金将追索其所获得的全部资助,并保留追究法律责任的权利;

(八)为便于接受社会监督,获得救助的申请人有责任和义务为配合项目宣传和信息公开工作提供必要的文字、照片、影像等资料,但中国红十字基金会将尊重并保护申请人的隐私;

(九)本人声明提交本申请表时,未获得其他同类社会资助款项,且已知悉并同意以上全部条款。

 

申请人或其直系亲属签字:                      

    申报日期:                  

二、申请人基本情况

姓名


性别


出生日期


民族


身份证号码


联系电话


通讯地址


工作单位


工作科室


职位


确诊感染时间


是否重症


当前状况

□治疗中      □治愈      □身故

简述感染过程

(如何时、何地、与何人接触被感染)


就职单位防疫服务所在医院

证明

该申请人确因在新型冠状病毒感染的肺炎防控救治工作中感染。特此证明。

 

             (公章)

               

三、申请表附件材料

(一)申请人本人身份证明复印件;

(二)申请人病情确诊的相关医疗证明(须加盖确诊医院章)

(三)请填写接收资助款账户信息:

户名:                        

账号:                       

开户行名称(须具体到支行名称):                      

(四)为抗击新型冠状病毒感染的肺炎疫情因公殉职的申请人,须另外提供如下材料:

1.因公殉职认定证书或材料;

2.由政府有关部门出具的身故证明。 

 

申请方式:填写完整的《中国红十字基金会飞鹤抗击新型冠状病毒疫情专项基金资助申请书》与申请书内要求的证明材料(扫描件),发送至邮箱fhky@crcf.org.cn,监督邮箱law@crcf.org.cn

附件:
中国红十字基金会飞鹤抗击新型冠状病毒疫情 专项基金资助申请书